Elanikkonna vananemine ja töötuse kasv närivad haigekassa rahakotti augu, mis tuleb kinni lappida. Kas tõstame ravikindlustusmaksu või muretseme lisaraha hoopis kõrgemate aktsiisidega? Üks võimalus on ka suurendada inimeste omaosalust arstiabi eest tasumisel.

Haigekassa järgmise aasta eelarve on 11,4 miljardit krooni. Lihtsustatult tähendab see, et selle summa eest tuleb ravida 1,3 miljonit inimest, soetada haiglainventari, aparatuuri ja ravimeid (mis ei odavne, vaid kallinevad) ja maksta meditsiinitöötajatele palka. Ravikindlustuseelarvet koostades lähtus haigekassa suvisest konservatiivsest majandusprognoosist, mille kohaselt laekub sotsiaalmaksu tuleval aastal tänavusega võrreldes üheksa protsenti vähem. Mitte ükski märk ei näita, et maksu hakkaks järgnevatel aastatel rohkem laekuma. Seetõttu ei suurene eelarve mitmel järjestikusel aastal, kuid on ilmselge, et tervishoiuteenuste nõudlus kasvab aasta-aastalt.

Elanikkonna vananemine ja töötute hulga kasv tõstatab aga küsimuse: milline on Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkus? Kas haigekassal on viie aasta pärast, mil haigekassa jaotamata kasum ja kohustuslikud reservid on tühjad (sest sotsiaalmaksu laekumine ei kasva), üldse raha raviteenuste ostmiseks ja meditsiinitöötajaid meie ravimiseks?

Ilmselt mitte. Nimelt – 2009. ja 2010. aastal kasutatakse maksimaalselt haigekassa reservi. Mõlemal aastal on summa suurus u 600 miljonit krooni ehk umbes 0,25 protsenti SKT-st. See on nendel aastatel ravikindlustuse rahaline defitsiit. Arvestades, et maksulaekumise suurenemist ei prognoosita ja elanikkond vananeb, defitsiit järgnevate aastate jooksul suureneb. Kolme-nelja aasta pärast on see rahvastiku vananemise tõttu juba 0,4 protsenti ehk umbes 800 miljonit krooni aastas. Rahvastiku vananemine suurendab aga nõudlust tervishoiuteenuse järele kolm-neli protsenti aastas.

Ravikindlustuse tulude peamine allikas on tööandja makstav sotsiaalkindlustusmaks. Septembri lõpu seisuga on Eestis töötavaid kindlustatuid 608 755 ja kindlustatutega võrdsustatuid 592 002 (neist pensionieas elanikke 250 631). Sellesse gruppi kuuluvad lisaks pensionäridele lapsed, töövõimetuspensioni saavad isikud ja õpilased. Seega, laias laastus maksab üks töötav inimene juba praegu lisaks oma tervishoiukulutustele kinni veel ühe inimese kulutused.

Riigieelarvest tasutakse sotsiaalmaksu üksnes väikese osa isikute eest, kelle hulka kuuluvad sünnituspuhkusel olevad alla kolmeaastaste laste vanemad, töötuks registreeritud isikud (õigus kindlustusele kuni üheksa kuud) ja puudega inimeste hooldajad. Neid on 30. septembri seisuga 72 021. Välislepingu alusel kindlustatuid on 3497.

Statistikaameti andmeil moodustasid 2008. aasta alguses kuni 20-aastased kogu rahvastikust 22 protsenti ja 65-aastased ja vanemad inimesed 17 protsenti. Ameti prognoosi kohaselt jääb kuni 20-aastaste osa 2020. aastaks peaaegu samaks (22,5%), aga üle 65-aastaste osa rahvastikust suureneb 18,5 protsendini. Edaspidi muutuvad kõik rahvastikunäitajad kiiresti oluliselt halvemaks. ÜRO rahvastikuprognoosi kohaselt võivad eakad 2030. aastaks moodustada Eesti elanikest koguni neljandiku.

Eelarvet tuleb turgutada

Pensionäride puhul on valitsus juba asunud pääseteed otsima: 2024. aastaks võiks pensioniiga alata 65 aastast. Kui pensioniea künnist tõstetaks, väheneksid riigi kulud pensionidele 2025. aastast alates hinnanguliselt ligi kaks miljardit aastas. Pensioniea tõus aitaks kaasa ka ravikindlustuseelarvele.

On selge, et nii kättesaadavuse poolest kui ka puhtinimlikust aspektist lähtudes on kõige õigem tee jätkata praegust, solidaarsuspõhimõttest lähtuvat ravikindlustussüsteemi. Kuid raha on juurde vaja ja tervishoiu paremaks rahastamiseks riigi tasandil on omakorda kaks peamist teed: kas suurendada üldist maksukoormust või võtta rohkem patsiendi käest ja suurendada tema otsest osalust ravikulude katmisel. Kolmas, n-ö kaudne tee on mõne raviteenuse viimine ravikindlustuseelarvest riigieelarvesse. Kuid sellegi jaoks tuleb omakorda katteallikas leida. On ka neljas tee: sotsiaalkindlustuse maksjate osakaalu suurendamine. Selleks on oluline iibe ja eluea tõus ning haiguste tõttu kaotatud eluaastate vähenemine.
Praxis on välja käinud idee, et riik võiks maksta väljamakstud pensionide pealt ravikindlustuse osas sotsiaalmaksu. Et pensionärid hakkaksid ise oma pensioni pealt ravikindlustusmaksu maksma, seda ei poolda ükski poliitik ega ametnik.

Et anda ravikindlustuseelarves hingamisruumi eriarstiabi rahastamisele, on endise sotsiaalministri ja riigikogu sotside fraktsiooni juhi Eiki Nestori sõnul üks võimalus viia perearsti teenus riigieelarvelisele reale.

Tänavusest ravikindlustus-eelarvest läks üldarstiabile ehk perearstidele 1,1 miljardit krooni. Selle summa viimine riigieel-arve reale, puutumata seejuures ravikindlustuseelarvet, hoiaks viimati nimetatu puhul kokku märkimisväärse summa. Selle rahaga saaks vähendada näiteks eriarstiabi kuudepikkuseid järjekordi, mis on seni väga valus kitsaskoht.

Kuid mis makse siis tõsta?

Praegu rahastatakse riigieelarvest kiirabi ja vältimatut abi. Põhjus on üks ja selge: kui inimene lamab tänaval, siis pole temalt lihtsalt sünnis küsida, kas tal ravikindlustus on või mitte. Perearstiteenuse viimine riigieelarvesse tähendaks ühtlasi ka sisulist muudatust ravikindlustuseta inimestele. „Täna tarbivad ravikindlustamata inimesed kiirabi ja vältimatut abi, sinna pöördutakse aga viimasel võimalusel. Kui me aga teeks perearstiteenuse neile inimestele kättesaadavaks samadel alustel teistega, oleksid nad tervemad. Lisaks hoiaksime kokku ka neid kulutusi, mis meil täna lähevad kiirabile ja vältimatule abile,” teeb Nestor sotside ettepaneku puust ja punaselt selgeks.

Ravikindlustusmaksu suurendamine suurendab tööjõukulusid, mis omakorda pärsib ette-võtlust. Niisiis on seda keeruline tõsta. Kaudsete maksude, nt käibemaksu ja aktsiiside tõstmise korral peavad aga vaesemad inimesed oma sissetulekust ära andma suhteliselt suurema osa kui rikkamad ja nad vaesuvad veelgi rohkem.

„Kapitalimaksude ja tulumaksu tõstmine vähendab omakorda inimeste sissetulekut, mis pärsib huvi tulemusliku töötamise, ettevõtlusega tegelemise ja töökohtade loomise vastu,” lisab haigekassa juhatuse esimees Hannes Danilov.

Nestori sõnul pole tervishoiu seisukohalt lõpuks vahet, mis maks oleks katteallikaks.

Sotsiaalministeeriumi rahvatervise osakonna juhataja Ülla-Karin Nurme sõnul võib aga näiteks alkoholile ja tubakale kehtestatud aktsiisimäärade tõstmine anda tulemuseks tarbimise vähenemise ja seeläbi ka inimeste tervise paranemise. „Pikas perspektiivis toodame seega juurde tervena elatud eluaastaid ehk siis töövõimelist seltskonda,” toob Nurm, kes muidu maksumäärade tõstmist ei poolda, esile ka plusspoole.
Kui Nestori ja Danilovi kindel veendumus on, et riigi muudest tuludest ühel või teisel moel tervishoiule raha juurde andmine on vältimatu, ei soovita rahandusminister Jürgen Ligi sellistest üleskutsetest väga innustuda. „Pole näha valdkonda, kes millestki loobumas oleks ja kellel lähiajal raha lahedalt käeski oleks. Meditsiini osakaal SKT-st on aga kasvanud ning ka meedikute palgad on kasvanud keskmisest märksa kiiremini – tõepoolest, madalalt tasemelt. Mehaaniline „raha juurde” idee viib ka kulude lõputule kasvule: arstid on öelnud, et meditsiin suudab ära kulutada just nii palju kui antakse,” leiab Ligi.

Ülla-Karin Nurme sõnul peaksid kõik tervisesüsteemi lülid töötama pidevalt ressursside äärmiselt optimaalse kasutamise nimel ja seda ka heal ajal.

Panustage oma tervisesse ise

Kuid rahastamist saaks suurendada ka nii, et suurendataks patsiendi osalust ravikulude tasumisel. Sellisel juhul kataksid inimesed ise osa oma tervishoiukuludest ilma riikliku ümberjagamiseta. Laias laastus on selleks kaks võimalust: eraravikindlustus või raha maksmine raviprotsessi käigus, s.t teenuste tasuliseks või osalt tasuliseks muutmine.

Eraravikindlustuse pluss on see, et riigi üldine maksukoormus ei suurene, sest inimene kindlustab end ise. Positiivseks peetakse ka seda, et kui kindlustusmakse suurus sõltub tervislikust seisundist, vastutab inimene ühtlasi oma tervise eest rohkem. Samal ajal ongi paljud inimesed halvema tervisega või kannatavad pärilike haiguste käes. Ka kipuvad väiksema sissetulekuga inimesed, kellest enamik tõenäoliselt ei suudaks eraravikindlustust maksta, olema keskmisest halvema tervisega ja vajavad seetõttu rohkem raviteenust. Näiteks USA 300 miljonist elanikust on 45 miljonit ilma ravikindlustuseta just põhjusel, et ei suuda kindlustusmakseid tasuda.

„Kui omaosalused tõsta aga nii kõrgele, et inimene peab tegema valiku, kas ostab lastele süüa või läheb arsti juurde, väheneb väiksema sissetulekuga inimeste võimalus arstiabi saada. Kaua ravimata haigused on aga inimeste tervisele ohtlikumad ja ka tervishoiusüsteemile palju kallimad,” tõdeb Danilov.

Ülla-Karin Nurme sõnul on rahva tervise seisukohalt äärmiselt oluline, et püüdes tagada tervishoiu rahastamist tuleb kindlustada ka inimeste finantskaitse terviseriski tekkimise korral.

Solidaarse meditsiini tulise pooldajana ei usu Jürgen Ligi siiski arengusse, milles puuduks omaosaluse ja individuaalse lisakindlustuse kasv. „Kõige nähtavam lisaressurss on käitumises, eluviisides, isiklikus panuses. Vääramatu areng on ka omaosaluse tõus – tervise väärtustamise kaudu ja kulude kontrolli huvides,” leiab minister.

Et rahvastiku vananemisega ei saa käia koos lõputu sotsiaalmaksu tõus, seda oleme Ligi sõnul tunnistanud näiteks pensionireformiga: individuaalne panus tööea jooksul on paratamatu. „Vajadus kindlustuse järele paistab ka meditsiinis, kuid siin on asi selle võrra keerulisem, et solidaarsusel on veel suurem osa, meditsiini „tarbimine” ja sinna „sissemakse” on palju suuremas disproportsioonis kui ülejäänud hüvede puhul,” leiab Ligi.

Kuigi omaosalusest räägitakse kui ühest võimalusest, ei pea enamik spetsialiste seda siiski tõsiselt võetavaks plaaniks. Seni väikeses ringis välja käidud täiendavate kindlustuste skeemid on nii toored, et neid ei peeta praegu avaliku arutelu väärilisekski.

„Mina isiklikult eelistan siiski rohkem üldistele maksudele toetumist kui patsiendi omaosaluse suurendamist,” ütleb ka Hannes Danilov.
Eiki Nestor võtab meie ees seisva probleemi kokku lausega: kui ühiskond jõuab selles kokkuleppele, et ta on nõus tervishoiuteenuse huvides rohkem maksma, siis alles pärast seda võib hakata arutama, mis rahast see peaks tulema. Kas teie olete kokkuleppeks valmis?

Allikas: ANALÜÜS: Kas haigekassa on paari aasta pärast pankrotis?, EPL