Kui Eestis on 48 varianti ravikindlustust saada, siis miks on inimesi, kes süsteemist välja kukuvad? Sest ravikindlustussüsteem ei arvesta piisavalt mitmekesiste töövormidega, kirjutab Mõttekoja Praxis analüütik Kaupo Koppel.

Majanduses on levinud kujundlik ütlus, et tõusuvesi kergitab kõiki laevu. Kui sul juhtub olema paat ja ligipääs merele, on see igati meeldiv teadmine. Mõneti väiksem võlu on seista üksinda kaldal, näha kümmet kaaslast ühiselt merd seilamas ning kuulata pärast seletusi, kuidas ka sinul oli õigupoolest 48 võimalust merele pääseda.

Just nii palju erinevaid kindlustusliike on haigekassas ravikindlustuse saamiseks ning just iga 11. inimene püsivat ravikindlustust Eestis eelmisel aastal tegelikult ei omanud. Mis sisuliselt tähendab, et Eestis on kuni 120 000 inimest, kelle ravikindlustuses on pikema- või lühemaajalisi katkestusi või puudub see üldse. Ometigi – kui on 48 varianti ravikindlustust saada, siis miks on inimesi, kes süsteemist välja kukuvad?

Eesti ravikindlustuse süsteem disainiti algselt tööealisele elanikkonnale mõeldes, tuginedes inimeste korrapärasele ning piisavalt tasustatud töötamisele. Teisisõnu eeldab ravikindlustussüsteem vaikimisi täisajaga hõivet ühe tööandja juures.

See korraldus ei toimi praegu enam niinimetatud mittetraditsiooniliste tööde korral, millest paljusid on 2018. aastal tegelikult keeruline ebatavaliseks nimetada. Olgu selline töötamisvorm näiteks hooajatöö, platvormtöö või mitu vähetasustatud osalise koormusega töökohta.

Töövõtulepinguga töötav inimene enne sotsiaalmaksu tasumist ravikindlustust ei oma. Talvel suure tasu eest metsatööd tegev inimene suvel ravikindlusega kaetud ei ole. Mitme tööandja juures osalise koormusega ja miinimumilähedase palgaga töötaja ravikindlustust ei oma.

Tänane ravikindlustuse süsteem ei arvesta piisavalt mitmekesiste töövormidega ja nii jäävad kindlustuseta inimesed, kes tegelikult küll töötavad, kuid kelle töötamise regulaarsus ja maht [ühe tööandja juures] ei ole süsteemi praeguse korralduse jaoks piisav.

Tööturul osalejate kõrval kuuluvad 2018. aastal umbes pooled ravikindlustatutest “kindlustatud inimestega võrdustatute” rühma. Siia alla käivad peamiselt lapsed ja pensionärid, ent ka õpilased, rasedad jt. Näiteks õppuritel on koguni seitse erinevat kindlustusliiki. Nende seas eristatakse kutseõpet keskhariduse baasil kutseõppest põhihariduse baasil, nagu eristatakse ka üliõpilast välismaa üliõpilasest ja neid mõlemaid omakorda doktorandist.

Kui aga mõni mainitu peaks soovima akadeemilist puhkust mittetervislikel põhjustel, siis tema ravikindlustus peatub. Kui esimest aastat ülikoolis olev tudeng soovib õppekava vahetada, siis katkeb ka tema ravikindlustus. Kui doktorant ei saa doktoranditoetust, siis tema ravikindlustus  katkeb. Ühesõnaga, kui elu süsteemi loogikast kõrvale kaldub, nõrgeneb ka sotsiaalne kaitse.

Eeldame korraks, et soovime siiski nimetatud olukordades inimestele pakkuda laiemat kindlustuskaitse katvust. Senine viis eesmärgi saavutamiseks ei ole kahtlemata lõpuni vale. Avastades reaktiivselt, et järjekordset kildu tegelikkusest ei ole võimalik ühe aeguva normaalsuse alla reeglistada, võib jätkata üha uute kindlustusliikide ja eristuste loomisega. 2018. aasta näide on vähem kui sadat inimest puudutav “registreeritud usulise ühenduse liikmed”. Samalaadselt võiksime luua ka “isiklikel põhjustel akadeemilisel puhkusel olija” ning “õppekava vahetav üliõpilane”, mis aitaks samuti sadu inimesi.

Teisisõnu on kindlustuskaitse aluseid palju, need on kohati ebaselged ning neid on riigil keeruline hallata ja elanikel teada. Praegust korraldust ei ole mõistlik teha veelgi spetsiifilisemaks, vaid vaadata tuleks põhimõtteliste muudatuste poole, mis teeksid süsteemi lihtsamini hallatavaks ja mõistetavaks. Tänase süsteemi jätkuv peenhäälestamine võimaldaks suurendada kindlustatute arvu marginaalselt.

Selle asemel, et kaasata inimesi süsteemi 100 inimese haaval, on võimalik ravikindlustussüsteemi ulatuslikult reformida ning kaaluda universaalsele ravikaitsele üleminekut, andes kindlustuse kõigile residentidele. Ehk viia ellu WHO ja OECD soovitused ning jõuda mitmekümne universaalse kaitsega Euroopa Liidu ja OECD riikide sekka. Ka uuringud näitavad, et universaalsema katvusega tervisesüsteemid vähendavad terviseprobleemide mõju sissetulekutele(1) ja on seotud paremate rahvastiku tervisenäitajatega(2).

Kirjapandult lihtne, ent mis oleks selle lahenduse tagajärjed? Kui kõik praegu kindlustuskaitseta inimesed alustaksid järgmisel aastal raviteenuste kasutamist samas mahus neile sarnaste püsivalt kindlustatutega, suureneksid Haigekassa kulud esimestel aastatel kuni 80 miljonit eurot. See on veidi enam kui 5 protsenti asutuse aastastest väljaminekutest. Kui esimestel aastatel võib eeldada suuremat teenusevajadust, siis hiljem tähendaks universaalne ravikindlustus kuni 4 protsenti suuremaid iga-aastaseid väljaminekuid.

Selline suurusjärk on riigile – põhimõttelise ja kaalutletud otsuse korral – potentsiaalselt jõukohane. Tegelik probleemkoht peitub mujal.

Kui palju on ravikindlustatul kasu teadmisest, et silmaarsti külastamine on sulle küll rahastatud, ent pead arstikabinetti jõudmiseks läbima neli kuud aega võtva koridori? Kasu on muidugi palju, enne ei olnud visiit inimesele võimalik, ent nüüd on. Lihtsalt ooteajaga neli kuud. Aga kui koridori läbimiseks kuluks hoopis kuus kuud ja samal ajal oleks vaja ka teise eriarsti koridore läbida? Või kümme kuud? Ja kas arstil üldse on teenuse pakkumiseks pikaajalist rahastust?

Riiklik universaalne ravikaitse on tegelik ja mõistlik võimalus raviteenuste korralduseks, ent valik peab käima koos teadmisega, et see on ka kättesaadav ja jätkusuutlik. Ravikaitse ei suuda täita oma eesmärki, kui ta võimendab juba pikki järjekordi ega laiene tervishoiu rahastus. Viimasega on algust tehtud, järjekorrad nõuavad jätkuvat pingutust. Toimiv universaalne ravikaitse nõuab mõlemat.

Tõusuvesi kergitab kõiki laevu. Nüüd tuleb leida, milline kai viib turvaliselt vee äärde.

Kaupo Koppel on Mõttekoja Praxis analüütik ja uuringuaruande “Ravikindlustus valitutele või ravikaitse kõigile – kuidas täita lüngad Eesti ravikindlustussüsteemis?” üks autoritest.

Tsiteeritud allikad:

1) Gelormino, et al. “The Effects of Health Care Reforms on Health Inequalities: A Review and Analysis of the European Evidence Base.”. s.l. : International Journal of Health Services 41 (2): 209, 2011.

2) Pearson, Mark, Colombo, Francesca ja James, Chris. Universal Health Coverage and Health Outcomes. Paris : s.n., 2016.