Artikkel ilmus 15.04.2024 veebiväljaandes Med24.

***

Uus juhendmaterjal avab trans-tervishoiu põhitõdesid inimõiguste vaatenurgast

Eke Allikvere, Mõttekoja Praxis võrdsuspoliitika valdkonna nooremanalüütik

Mõttekoda Praxis avaldas 2024. aasta märtsis koostöös Eesti LGBT Ühingu ja Sotsiaalministeeriumiga trans-tervishoiu juhendmaterjali, mille eesmärk on aidata Eesti tervishoiutöötajatel läheneda transinimeste tervishoiuvajadustele inimõiguseid austaval viisil. 

Viimastel aastatel on tervishoius aset leidnud suured muutused, mis puudutavad suhtumist transsoolistesse inimestesse ehk neisse, kelle sooline identiteet erineb sünnil määratud soost. Järjest enam on mõistetud vajadust käsitleda transinimeste tervishoiuvajadusi viisil, mis austab inimõigusi. Muuhulgas on astutud oluline samm transidentiteetide depatologiseerimise suunas – 2019. aastal kinnitas WHO RHK 11. versiooni, muutes sellega transidentiteetide klassifikatsiooni. 11. versioonis kasutatakse uut diagnostilist kategooriat „sooline ebakõla“ (ingl gender incongruence), mida nähakse varasema psüühikahäire asemel „seksuaaltervisega seotud seisundina“ (ingl condition related to sexual health).

Sooline üleminek on protsess, mille käigus hakkab inimene elama vastavalt oma tunnetuslikule soole. See võib, kuid ei pruugi sisaldada tunnetuslikke, sotsiaalseid, kehalisi ja juriidilisi muutusi. Kuivõrd ei ole olemas üht õiget viisi sooliselt üle minna, võib see tähendada erinevaid teekondi – osa inimesi ei vaja sooliseks üleminekuks trans-tervishoiuteenuseid ja piirduvad näiteks ainult eneseväljenduse muutusega, näiteks riietuse või soenguga. Teiste jaoks on need teenused jällegi eluks vajalikud või üldist heaolu parandavad. Trans-tervishoid (ingl gender affirming care, gender transition-related care) tähistab tervishoiuteenuseid, mida transinimesed võivad soovida või vajada spetsiifiliselt soolise üleminekuga seoses (näiteks puberteedi edasilükkamine, hormoonasendusravi, erinevad kirurgilised protseduurid, hääleteraapia ja vaimse tervise tugi). 

Ligipääsetav ja inimväärikust austav trans-tervishoid toetab otseselt transinimeste tervist ja heaolu. Seni on transinimesed Eestis olnud pikalt olukorras, kus ligipääsu nendele teenustele on piiratud. Näiteks peavad transinimesed eluks vajalike ja elukvaliteeti parandavate teenuste kasutamiseks läbima psühhiaatrilise hindamise ja saama arstliku komisjoni loa, milleks võib minna aga mitu aastat. Samuti on teenuste kättesaadavust takistanud transinimestega tegelevate spetsialistide nappus ja vähene teadlikkus transinimeste vajadustest (Arumetsa, 2022; Kuusik, 2021). Seda kinnitab Mõttekoja Praxis (2023) avaldatud uuring tervishoiutöötajate ja -tudengite hoiakutest LGBTI inimestesse, kus keskmiselt üle poole (56%) tervishoiutöötajatest vastasid, et nad ei tea, kuidas nõustada patsienti, kui ta vajab infot seoses soolise üleminekuga.

„Trans-tervishoiu põhitõed. Juhendmaterjal tervishoiutöötajatele“ on loodud eesmärgiga tutvustada inimõigustekeskset lähenemist trans-tervishoius. Juhendmaterjali koostamisse panustanud Eesti Transinimeste Ühingu kaasasutaja Paul Vahtra sõnul on transinimeste vaatest oluline, et ilmunud on eestikeelne materjal, mis selgitab transinimeste vajadusi ja aitab tervishoiutöötajatel pakkuda tervishoiuteenust viisil, mis hoidub diskrimineerimast: „Transinimesed väärivad sarnaselt kõigiga tervishoiuteenuseid, mis põhinevad informeeritud nõusolekul ja austavad inimese enesemääratlusõigust ja õigust otsustada ise oma tervise ja keha üle. Oma töös puutume kahjuks kokku paljude transinimestega, kes ei ole saanud vajalikku abi või kes on kogenud tõrjuvat suhtumist, mis on vähendanud inimese usaldust tervishoiusüsteemi suhtes. Eestis kehtiv soolise üleminekuga seotud süsteem paneb praegu esikohale psühhiaatrilise hindamise ja kontrolli, mis jätab varju inimõigused, transinimeste vajadused ning vaimse ja füüsilise heaolu.“ Vahtra sõnul on tähtis, et tervishoiutöötajad mõistaksid oma rolli ja mõju transinimeste heaolu ja tervise kujundamisel. „Tervishoiutöötajatel on võimalus oma tööga aidata kaasa hoiakute muutumisel. Hiljutisel LGBTQI+ tervisevõrdsuse konverentsil tajusime tugevat toetust tervishoiutöötajate poolt, mis näitab, et on olemas soov ja valmidus olukorda parandada. See on väga julgustav ja näitab, et oleme õigel teel. Loodan, et juhendmaterjal toetab tervishoiutöötajaid muutuste elluviimisel.“

Juhendmaterjal on koostatud arvestades nii transinimeste kui ka tervishoiutöötajate ootustega trans-tervishoiu korraldusele. Transinimeste ootuste uurimiseks kutsuti kokku transekspertide kogu, mis kohtus kahe aasta jooksul kolm korda. Aruteludel vaagiti probleeme, millega transinimesed Eesti tervishoius silmitsi seisavad, samuti tehti ettepanekuid selle kohta, mida oleks vaja muuta. Näiteks leidis transkogu, et trans-tervishoiuteenused peaksid olema kaetud ravikindlustusega. Samas oldi erimeelt küsimuses, kas trans-tervishoiuteenuseid peaks pakkuma kõikjal Eestis või piisab ühest spetsialiseerunud kliinikust. Tervishoiutöötajate ootused ja soovitused trans-tervishoiu juhendmaterjalile koguti üheksa kohtumise käigus erialaorganisatsioonide esindajatega.

Materjal toetub suures osas kõige uuemale standardile: Maailma Trans-tervishoiu Ühingu (WPATH) 2022. aasta Standards of Care 8. versioonile. WPATH on rahvusvaheline interdistsiplinaarne organisatsioon, mis koondab trans-tervishoiu spetsialistidest arstiteadlasi, praktiseerivaid arste, psühholooge jt, et edendada ligipääsu üleminekut toetavale tervishoiule ja julgustada teadusuuringute korraldamist. WPATHi tervishoiustandard on välja töötatud trans-tervishoiu ekspertide konsensuse põhjal ja on kõige põhjalikum trans-tervishoiuga seotud juhiste kogum, mis on seni avaldatud.  Standard põhineb parimatel olemasolevatel teaduslikel andmetel – viie aasta pikkuse koostamisprotsessi käigus toimus süstemaatiline teaduskirjanduse ja ekspertide arvamuse ülevaade ja põhjalik tõenduspõhisuse ning riskide ja kasu tasakaalu hindamine. Muuhulgas leiab WPATHi tervishoiustandardi 18 peatükist soovitusi, mis puudutavad transinimeste vaimset tervist, seksuaal- ja reproduktiivtervist, hormoonasendusravi, kirurgiat, mittebinaarseid inimesi, lapsi ja noorukeid (Coleman et al., 2022).

Trans-tervishoiu juhendmaterjal on mõeldud kõikidele tervishoiutöötajatele – abipersonalist arstini. Juhendi sissejuhatav pool aitab lahti mõtestada, mis on trans-tervishoid ning mida on vaja selleks, et trans-tervishoiu korraldus oleks kooskõlas inimõigustega. Eesmärk on kutsuda üles tervishoiutöötajaid üle vaatama oma seniseid teadmisi ja hoiakuid ning kasutama oma praktikas nüüdisaegseid lähenemisviise. Inimõigustekeskse mudeli puhul saab patsient pöörduda tervishoiutöötaja poole, kus tema olukord ja vajadused kaardistatakse ning antakse ülevaade kõikide võimalike tervishoiuteenuste, nende riskide, kasu ja teadusliku tõestuse kohta. Koostöös tervishoiutöötajaga tehakse informeeritud otsus ja patsiendil on ligipääs teenustele, mis on kooskõlas tema individuaalsete vajadustega. 

Praxise tervishoiutöötajate hoiakute uuringus paluti anda hinnang väitele, et transsooline patsient peaks ise saama otsustada soolise ülemineku jaoks vajalike teenuste üle ilma psühhiaatrilise ekspertiisita. Väitega olid nõus 38% günekoloogidest ja 30% tudengitest, kuid vaid 5% psühhiaatritest. Kohustuslik psühhiaatriline eelhindamine ei ole aga inimõigustekeskse trans-tervishoiu osa. Juhul kui tervishoiutöötajal on põhjendatud kahtlus, et patsient ei suuda anda informeeritud nõusolekut, suunatakse ta edasi vaimse tervise spetsialisti poole. Juhul, kui inimesel on tuvastatud mõni vaimse tervise häire, kuid see ei piira tema otsustusvõimet, annab WPATHi standard soovituse tegeleda vaimse tervise häire ja üleminekuga seotud vajadustega samal ajal. 

Juhendi koostamisel on arvestatud sellega, et tervishoiutöötaja ei peaks vajaliku info saamiseks teksti otsast lõpuni lugema. Peatükid kordavad osaliselt põhilist infot ja on seega eraldiseisvalt loetavad. Juhendmaterjalis on eraldi peatükid perearstidele, endokrinoloogidele, psühhiaatritele ja kirurgidele, sest nad puutuvad sageli kokku transinimeste tervishoiuvajadustega. Nende peatükkide eesmärk on WPATHi standardile toetudes anda lühike ülevaade võimalikest vajadustest, mis transinimesel vastava eriala spetsialisti poole pöördudes võivad olla. Näiteks võib psühhiaater olla esimene spetsialist, kellelt inimene küsib soolise ülemineku kohta. Psühhiaatria peatükist leiab suuniseid, mis aitavad sel puhul psühhiaatri rolli mõtestada.

Juhendmaterjal toetab tervishoiutöötajat transsoolise patsiendi nõustamisel. Näiteks leiab perearst juhendist küsimustiku, mis aitab tal mõista ja toetada patsienti, kes soovib alustada soolise üleminekuga või on selle peale mõelnud. See keskendub patsiendi praeguste vajaduste ja tulevikuplaanide kaardistamisele ning võimaldab perearstil saada ülevaade patsiendi eelistatud suhtlusviisidest ja individuaalsetest vajadustest seoses soolise üleminekuga. Praktilisi soovitusi leiab ka tervishoiuasutuse abipersonali meelespeast, kuhu on toodud näited võimalikest päriselu situatsioonidest. See sisaldab nõuandeid kaasava keelekasutuse, sealhulgas patsiendi nime ja soolistatud sõnade kasutamise kohta. Samuti juhitakse tähelepanu transsooliste patsientide privaatsuse ja konfidentsiaalsuse säilitamisele ning antakse näpunäiteid, kuidas tagada tervishoiuasutuses turvaline keskkond.

Koos muutustega trans-tervishoius on muutunud ka keelekasutus. WPATH soovitab kõigil tervishoiutöötajatel järgida transinimestega töötades asjakohast sõnavara, mis järgib turvalisuse, austuse ja inimväärikuse põhimõtteid. Seetõttu leiab juhendmaterjalist ka sõnastiku, kus on põhjalikult lahti selgitatud sooga seotud mõisted. Näiteks selgitab sõnastik, miks tuleks kasutada sõna “soovahetus” asemel “soolist üleminekut” ja kuidas mõista mittebinaarset soolist identiteeti, mis jääb väljapoole kaksikjaotust mees ja naine. Samuti on teksti sees interaktiivselt mõistete seletused, et lugemiskogemus oleks mugavam.

Olulise panuse juhendmaterjali valmimisse andis ka Eesti Arstiteadusüliõpilaste Selts, mille liikmed on korraldanud mitmeid üritusi ja arutelupaneele, et juhtida tähelepanu transinimeste olukorrale Eesti tervishoiusüsteemis. Üle poolte tervishoiutudengitest (62%) leiab, et transsoolisi patsiente koheldakse Eesti tervishoiusüsteemis ebavõrdselt (Mõttekoda Praxis, 2023). EAÜSi LGBT+ projektijuhi Tristan Aljamaa sõnul on see peamiselt tingitud teadmiste puudumisest: “Arstiõppe käigus käsitletakse transsooliste inimestega seotud teemasid tihti üsna pinnapealselt. Arvestades, et transkogukond on olnud tervishoius pikalt ebasoodsas olukorras, on oluline, et arstitudengeid informeeritaks transinimeste ja üleüldse LGBT+ teemade osas ning et seda tehtaks süsteemselt. Sageli kasutavad tervishoiutöötajad aegunud või ebasobivaid väljendeid, mis ei tulene halbadest kavatsustest, vaid lihtsalt teadmatusest. Ilmunud juhendmaterjal aitab seda teadmistelünka täita ja pakub praktilisi juhiseid, mis aitavad tervishoiutöötajatel kohelda transpatsiente austavalt.” 

“Trans-tervishoiu põhitõed. Juhendmaterjal tervishoiutöötajatele” on saadaval siin: https://www.praxis.ee/?download=&kccpid=&kcccount=https://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2022/08/Trans-tervishoiu-pohitoed_marts-2024.pdf 

Juhendmaterjal ilmus projekti “Tervisevõrdsus, LGBTQI+ õigused ja transinimeste tervishoid“ raames, mida rahastas Euroopa Liidu Õiguste, Võrdõiguslikkuse ja Kodakondsuse Programm ja EV Sotsiaalministeerium.

Kasutatud kirjandus:

Arumetsa, S. (2022). Soo tunnustamise poole 1990. aastate Eestis. R. Põldsam, V. Aabrams, A. Kalkun (toim.), Kalevi alt välja. LGBT inimeste lugusid 19. ja 20. sajandi Eestist. Eesti LGBT Ühing.

Coleman, E., Radix, A., Bouman, W. P., Brown, G. R., De Vries, A. L., Deutsch, M. B., Ettner, R., Fraser, L., Goodman, M., Green, J., Hancock, A. B., Johnson, T. W., Karasic, D. H., Knudson, G., Leibowitz, S., Meyer‐Bahlburg, H. F. L., Monstrey, S., Motmans, J., Nahata, L., . . . Arcelus, J. (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23(sup1), S1–S259. https://doi.org/10.1080/26895269.2022.2100644 

Kuusik, A. (2021). Läbipaistmatu süsteem ja hinnanguid andvad spetsialistid ehk Kuidas kohtleb riik trans-inimesi. Feministeerium. https://feministeerium.ee/labipaistmatu-susteem-ja-hinnanguid-andvad-spetsialistid-ehk-kuidas-kohtleb-riik-trans-inimesi/ 

Mõttekoda Praxis. (2023). Tervishoiutöötajate ja tudengite hoiakud ja teadlikkus seoses LGBTI inimestega. https://www.praxis.ee/?download=&kccpid=&kcccount=https://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2023/11/Tervishoiutootajate-ja-tudengite-hoiakud-ja-teadlikkus-LGBTI-patsientide-suhtes.pdf